DEKLARACJA
CZŁONKOWSKA
Nazwisko i imię (imiona) …………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………….
Adres stałego zamieszkania ……………………………………………………………………..
Kod miejscowość
…………………………………………………………………………………………………………….. ulica (miejscowość) nr domu nr mieszkania
Telefon ……………………….. Miejsce pracy ……………………………………………………………. tel. ………………………….
NR PESEL ……………………………………………………….
Osoba z niepełnosprawnością intelektualną : Tak Nie
Proszę o przyjęcie mnie na członka Polskiego Stowarzyszenia na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną
Oświadczam, że zapoznałem się ze statutem i regulaminem Koła – akceptuję je i jestem świadomy członkostwa w PSONI, jednocześnie zobowiązuję się wypełniać wszystkie powinności wynikające ze Statutu Stowarzyszenia, m.in. do regularnego opłacania składek.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rejestracji i członkostwa w Polskim Stowarzyszeniu na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Data ………………….. Podpis ……………………………….
Informacja czł. Zarządu …………………………………………………. na Zebraniu Zarządu Koła
imię i nazwisko osoby przyjmującej deklarację w dniu ………………………….
Podpis członka Zarządu*) …………………………………………….
Decyzja Zebrania Zarządu Koła o przyjęciu na członka PSONI
Data ……………………….. nr……………………………… uchwały ZK
*) W przypadku przyjęcia deklaracji od osoby z niepełnosprawnością intelektualną, na odwrocie podpisują się czytelnie osoby uczestniczące przy podpisywaniu niniejszego dokumentu.